Assistência Médica – Uma visão geral

A Assistência Médica é o 2° maior custo de RH, depois da folha. E continua aumentando.

Quais as alternativas? Por que seus custos aumentam ano a ano?

Fique atento. Somos especialistas em reduzir estes custos, e apresentar alternativas até de maior satisfação dentre seus colaboradores.

Vamos entender um pouco mais sobre o tema:

A assistência médica está relacionada a algo que é direito de todos: a saúde.

O acesso a atendimentos e cuidado por meio de serviços públicos é referência para 71% da população brasileira.

O Sistema Único de Saúde, o nosso SUS, é o único sistema de saúde pública do mundo que atende a mais de 190 milhões de pessoas, sendo que 80% delas dependem exclusivamente desse serviço.

Há também as que buscam assistência privada e o país registra cerca de 49,5 milhões de pessoas com planos de saúde ativos. Uma parcela dessas pessoas tem acesso ao serviço privado graças à oferta do benefício por parte dos empregadores.

Quer saber como esse novo e complexo universo é?

A seguir, resumimos as principais dúvidas dos nossos clientes e um ótimo esclarecimento, respostas dos nossos especialistas.

A seguir abordaremos:

O que é assistência médica
O que é convênio médico
O que é plano de saúde
O que é seguro de saúde
O que é assistência médica

A) O que é assistência médica

A assistência médica consiste em cuidados com a saúde para a prevenção e o tratamento de doenças por meio de serviços médicos, farmacêuticos e de áreas afins.

Assim, falo de tudo aquilo que é feito para promover o bem-estar e recuperar, manter ou melhorar a saúde das pessoas. Algo que pode ser feito de diferentes formas, como veremos a seguir.

Como a assistência médica funciona
A assistência médica ocorre de acordo com a necessidade de cada pessoa e com o tipo de serviço buscado para os cuidados com a saúde.

Em todo caso, diz respeito ao acesso a atendimentos de saúde, incluindo consultas médicas em clínicas ou hospitais, exames laboratoriais e atendimento 24h para emergências.

Diferença entre assistência médica pública e particular
Para entender melhor como essa assistência funciona, é importante saber que existem duas possibilidades: o atendimento público e o privado.

Assistência médica pública: é universal e oferecida em postos de saúde, unidades de pronto-atendimento e em hospitais que atendem pelo SUS, sendo custeada pelos impostos que a população paga ao Governo Federal;
Assistência médica privada: é oferecida em instituições médicas particulares que cobram pela realização de serviços que podem ser acessados diretamente ou por meio de planos e seguros de saúde.
Diferença de assistência médica e medicamentosa
Ainda, embora os termos sejam parecidos, a assistência medicamentosa é diferente da assistência médica.

A assistência medicamentosa é comumente prestada por farmacêuticos e consiste em orientações dadas às pessoas sobre as formas de uso dos medicamentos prescritos pelo médico, ou outros medicamentos adquiridos sem receita.

B) O que é o convênio médico

Muita gente acha que convênio e plano de saúde são a mesma coisa. Você também? Embora, em essência, falemos de serviços parecidos, há diferenças importantes.

O convênio médico é um serviço que facilita o acesso à assistência médica privada, de acordo com a cobertura contratada.

Como o convênio médico funciona
O convênio garante descontos em consultas, exames e outros serviços médicos que estejam dentro da cobertura do serviço. Isso significa que quem tem um convênio médico ainda paga uma taxa para cada utilização.

Ainda, a assistência médica hospitalar nem sempre está incluída nos tipos de atendimento que têm cobertura do convênio. Assim, falo de uma opção menos abrangente do que o plano de saúde.

As principais vantagens em relação ao plano de saúde é a facilidade de adesão e de cancelamento, já que os processos são mais simples, e a possibilidade de contratação de outros serviços como seguro de vida e auxílio-funeral.

C) O que é plano de saúde

O plano de saúde é um serviço voltado para o acesso à assistência médica privada que tende a ter ampla cobertura em relação aos tipos de atendimento, locais e às possibilidades de procedimentos realizados.

Todo plano é regulado pela ANS ― Agência Nacional de Saúde ― e segue normas previstas pela Lei n° 9.566, conhecida como Lei dos Planos de Saúde.

Como o plano de saúde funciona
O plano de saúde garante a cobertura do valor total gasto em consultas e outros atendimentos médicos, desde que o serviço buscado esteja incluso na cobertura do plano contratado.

Cada pessoa pode escolher o plano que melhor lhe atender, sabendo que a operadora do serviço segue critérios baseados na idade, doenças pré-existentes e outros fatores para ofertar o plano e determinar seu valor mensal.

Carência
Outro ponto do funcionamento do plano de saúde que merece destaque é o período de carência. Falo de um intervalo de tempo pré-determinado desde a contratação do serviço até a cobertura total dos atendimentos previstos.

Por lei, o tempo máximo de duração da carência é de 180 dias, com exceções que se aplicam a:

Atendimentos de urgência e emergência ― carência de 24h;
Procedimentos de parto ― carência de 300 dias;
Cobertura de doenças pré-existentes ― carência de 24 meses.
Reembolso
Ainda, quando o beneficiário precisa buscar um atendimento que o plano não oferece, caso este esteja no ROL mínimo de procedimentos da ANS, pode pleitear o reembolso total de suas despesas. Algo que não ocorre com o convênio.

Tipos de plano de saúde
Para quem deseja buscar ou oferecer assistência médica por meio de planos de saúde, é importante saber quais são os tipos de plano existentes. As opções são:

✓ Plano de saúde individual;
✓ Plano de saúde familiar;
✓ Plano de saúde empresarial coletivo;
✓ Plano de saúde para MEI;
✓ Plano de saúde coletivo por adesão.
Como você pode imaginar, o plano de saúde empresarial é o único que pode ser oferecido por uma empresa a seus colaboradores. A saber, o plano coletivo por adesão é uma opção comum a sindicatos e instituições de classe.

Também é importante saber que o plano empresarial não pode ter custo para os colaboradores, nem mesmo por coparticipação.

Embora isso pareça oneroso para a empresa, vale saber que quanto maior o número de pessoas beneficiadas, melhores são as chances de negociar os valores de contratação do serviço.

D) O que é seguro saúde

Por fim, o seguro de saúde é um serviço oferecido por seguradoras e que garante o reembolso de despesas médicas, conforme previsto em contrato. Embora seja diferente do plano, também é regulado pela Lei n° 9.656 e pela ANS.

Como o seguro de saúde funciona
A pessoa que contrata um seguro de saúde pode escolher os médicos, laboratórios, clínicas e hospitais que quiser e, depois, solicitar que o seguro reembolse suas despesas.

Percebe que não é preciso procurar somente por opções de assistência médica privada que estejam dentro da cobertura da operadora de saúde, como acontece com convênios e planos?

Tipos de seguro de saúde
Os três principais tipos de seguro de saúde são o ambulatorial, o de saúde hospitalar e o hospitalar com obstetrícia. Além disso, o serviço pode ser contratado de forma individual ou familiar ou na forma de seguro de saúde empresarial.

✓ Seguro de saúde ambulatorial ― oferece cobertura de assistência médica em ambulatórios e clínicas, possibilitando atendimento de emergência por até 12h (e sem garantia de reembolso em casos de internação);
✓ Seguro de saúde hospitalar ― oferece cobertura em ambiente hospitalar, sem limite de tempo, englobando custos relacionados à internação;
✓ Seguro de saúde hospitalar com obstetrícia ― oferece cobertura de assistência médica idêntica ao modelo anterior com adição de cobertura para procedimentos que vão desde o pré-natal, parto à assistência ao recém-nascido.

Recapitulando…

Como vimos, assistência médica é todo tipo de atendimento realizado para recuperar ou manter a saúde de uma pessoa. Esses atendimentos podem ser feitos por meio da rede pública ou da privada.

O acesso à cuidados de saúde por meio da rede privada podem ser feito a partir de convênios, planos ou seguros de saúde. Embora pareçam dizer a mesma coisa, cada um desses serviços funciona de uma forma, conforme expliquei.

Para empresas, a oferta de um plano de saúde é um diferencial estratégico para atrair e reter talentos.

E para que isso funcione para ambas as partes, é preciso escolher uma operadora com boa cobertura e que ofereça planos que caibam no orçamento de organização.

Saiba mais sobre o assunto, fale com um dos nossos técnicos em saúde. E tudo o que você precisa saber sobre as novas soluções para a saúde empresarial.

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